Седам степеника до пакла деменције: Не заборавите оне који не могу да се сете

О деменцији и њеној далеко најчешћој форми, Алцхајмеровој болести, последњих година, а нарочито у скорије време, говори се и пише исто толико колико о болестима срца и канцеру. До шездесетих година прошлог века, деменција се није рачунала у велике проблеме, иако се знало да иде руку под руку са старошћу. Али, откад је постало очигледно да је има све више и да погађа колико сиромашне толико и богате, деменција и њена краљица - Алцхајмерова болест - постале су важна тема расправа и у стручном и у лаичком свету.

Ко год је превалио 60 година и стао испред огледала, због непријатних слутњи могао би да доведе у сумњу смисао дуговечности која је одувек била једна од главних преокупација медицине и жеља сваког човека. У свету са добро организованим здравственим системом, старијих и наоко добродржећих је све више, јер је у последњих 50 година дошло до значајног побољшања у лечењу и превенцији срчаних и респираторних болести, можданог удара, рака и другог. Не заборавимо и пробуђену свест о опасности од пушења, холестерола и повишеног крвног притиска!

Једна недавна студија васкуларног система помоћу магнетне резонанце (МР) показала је да шездесетогодишњаци данас имају далеко боље крвне судове него њихови вршњаци пре 40 година, али и да све што је добро за срце и крвне судове добро је и за мозак (о овоме има више у часопису Neurology vol. 79). То у ствари значи да  шездесетпетогодишњак релативно доброг здравља захваљујући напретку медицине може рачунати на још деветнаест година живота, што је скоро четири године више него што је његов вршњак очекивао 1970. Пре тога, од краја деветнаестог века све до 1970. шездесетпетогодишњак је добио само три године продужења очекиваног живота.

Алцхајмеров цунами 

Током највећег дела људске историје, укупно становништво, статистички гледано, образовало је неку врсту пирамиде: мала деца су представљала највећи део, тј. базу пирамиде, док је свака даља, тј. старија група бивала све мања и мања. Године 1950. деца испод 5 година живота представљала су у Европи и САД само 5 одсто популације; одрасли од четрдесетпете до четрдесетдевете били су заступљени са 6 одсто, а они преко осамдесет година - са 1 одсто. Данас имамо исти број педесетогодишњака и петогодишњака. За тридесет година, биће исти број осамдесетогодишњака и деце од пет година, а пред крај овог века биће их колико и новорођених. По свој прилици, због сталног продужења дужине живота могли бисмо очекивати и прави цунами Алцхајмерове болести - која чини око 2/3 свих деменција.

Узнапредовала деменција је прави слом личности и интелекта јер емоције нису контролисане, пажња је тешко поремећена, а меморија у потпуном расулу. Уопште узето, нема ниједне болести проузроковане старошћу која је гора од деменције, а нарочито од Алцхајмерове болести, њене главне и најчешће форме. Неурони, главне ћелије мозга, буквално умиру загушени у муљу лепљивих и структурално измењених протеина.

Хроника деменције

Деменција је болест мозга, као што су сужене коронарне артерије болест срца. И једна и друга болест не праве паузе и постају све теже како време пролази. Најчешћа форма деменције оличена је у Алцхајмеровој болести која представља 2/3 свих деменција и због тога се користи као њен синоним.

Поред деменције услед Алцхајмерове болести, друга најчешћа форма је васкуларна деменција, која настаје због поремећаја протока крви кроз мале крвне судове у мозгу и због мини-можданих удара, који годинама остају непримећени. Постоје и подтипови, ређе форме деменције, попут оне која настаје скврчавањем чеоног и слепоочног режња, тзв. фронтотемпорална деменција, затим један тип деменције која настаје због појаве грудвица нарочитих протеина разасутих по мозгу, а која се назива деменцијом Левијевих телашаца (Lewy body), и најзад, ретка, мешовита деменција, коју одликују симптоми свих претходних форми.

Оно што је недвосмислено и што се одувек знало јесте да опасности од Алцхајмерове и других видова деменција расту с бројем година. Било која од деменција веома је ретка пре 60. године, док је између 60. и 70. године око 1%. На несрећу, у осмој деценији изгледи разболевања су око 5%, а између 85. и 90. године око 18% (за разлику од ситуације из 1989. када су изгледи појаве деменције у дубокој старости били 25%).

Први симптоми болести јављају се знатно касније од постојећих оштећења неурона у мозгу. Најбољи пример за то је Алцхајмерова болест која све своје зло показује тек 20 година после првих оштећења у мозгу.  

У здравом мозгу је увек 100 милијарди неурона, који се својим продужецима у виду гранчица различите дужине међусобно додирују и тако преносе електрохемијске информације. Сваки неурон са суседним неуронима остварује 10.000 додира који се називају синапсама, а информације које теку из једног у други неурон омогућавају памћење, мишљење, осећаје, емоције и све вештине којима свако располаже. Тај сложени процес преношења информација угрожава се или престаје оштећењем, проређивањем и нестанком неурона, што се некад догађа нагло, углавном због повреда и различитих тровања, а увек врло споро у поодмакалим годинама и то углавном без спољашњих физичких, хемијских или инфективних утицаја.

Појава непотребних протеина у мозгу, који се у виду плочица лепе за неуроне, омета међунеуронски трансфер информација. Ти непотребни протеини су нека врста токсичног талога и отпадног материјала око неурона, а припадају групи бета-амилоида и тау-влакнима, која су за разлику од амилоида претежно унутар неурона. Како време пролази, протеински талог је све гушћи, прекидају се међусобни спојеви неурона који се под утицајем тау-влакана деформишу, остају нефункционални и на крају се распадају и ишчезавају. Тај процес је назван неуродегенерацијом и у нешто другачијем процесу разлог је појаве већине болести праћених парализом скелетних мишића. Симптоми свих познатих неуродегенеративних болести увек знатно касне и јављају се више година од почетка дегенерације.

Као последица масовног губитка неурона долази до недостатка неуротрансмитера (преносилаца порука са неурона на неурон), у нервном систему познатог као ацетилхолин. Он је неопходан, пре свега, централном нервном систему јер без њега нема учења ни памћења. Зато се још у раној деменцији појављује проблем краткорочног памћења. У каснијем току болести, у многим регионима мозга, а нарочито у оним за обраду мириса, долази до разарања неурона изнутра. То се догађа дејством тау-протеина, који се лабораторијски лако идентификују у кичмено-можданој течности и у нервним влакнима мирисног живца. Поремећаји у осећању мириса зато представљају обично рани симптом деменције.

Поред тога, у чеоним режњевима мозга и хипокампусу који припада слепоочном режњу и служи као депо меморије, повећава се непотребна и штетна концентрација неуротрансмитера знаног као глутамат због кога неурони постају пренадражени и губе своју функционалну способност.

Додатно компромитовање функције већ дисфункционалног мозга у деменцији, настаје због смањене способности метаболисања глукозе која је му је главни енергент, а за лекаре важан биомаркер, тј. супстанца коју је могуће регистровати и измерити, а потом на основу концентрације закључити да ли у метаболизму мозга постоје сметње. Смањено коришћење глукозе у мозгу доказано ПЕТ скенирањем (томографијом емисије позитрона), маркер је за деменцију, док је холестерол маркер за кардиоваскуларане болести. Кад у крајњем стадијуму деменције, нарочито Алцхајемрове болести, неурони буду уништени, долази до прекида функције свих органа и ткива, што је крај живота.

Демеција нема сигуран предзнак

Деменција не сустиже свакога на исти начин, напредује различитом брзином и не испољава се за све једнако. Неко остаје у фази благе деменције дуги период времена, док код других симптоми брзо напредују. Деменција није специфична болест, већ је само појам који подразумева симптоме свих врста деменције и због тога се може сматрати синдромом.

Иако се легитимише поремећеном меморијом, која је и иначе честа одлика сениора, деменција није неизбежна у старости. Заборавност и изгубљена сећања на скорашње догађаје, али не и на оне из младих дана, вековима се сматрају нормалним у позним годинама. За неког ко је средовечан, а познат по честој заборавности и губљењу кључева или остављања укључене рингле на шпорету после кувања кафе, нико неће рећи да је дементан, јер се тако нешто догађа свима и обично се назива расејаношћу, а никако деменцијом. Осим тога, с благим формама деменције може се уз мало потешкоћа и уз разумевање породице нормално и дуго живети.

Да ли ће неко бити жртва деменције не може се сигурно рећи, али њена појава се може сматрати вероватном после 65. године, затим уколико у породици има или је раније било дементних, и, најзад, кад постоји дугогодишња артеријска хипертензија и висок ниво холестерола.

Симптоми деменције нису за све оболеле једнаки по интензитету нити времену јављања, али их увек има, попут поремећаја меморије, пажње и визуелне перцепције, затим расуђивања и неспособности решавања мало сложенијих проблема. Међутим, како време пролази, деменција се погоршава јер се јављају нови симптоми.

Деменција је упадљиво очигледна само онда кад је узнапредовала. Ипак, да би се потврдила, потребна је неуропсихолошка експертиза, јер има болести и медицинских стања у којима се јављају симптоми типични за деменцију (инфекције и авитаминозе) али који нестају после одговарајуће терапије. Неуропсихолог неће поставити дијагнозу без прецизног неуролошког прегледа и когнитивних тестова којима следује снимање мозга магнетном резонанцом (МР) и преглед мождано-кичмене течности да би се проверило да ли у њој има бета 24-амилоида и тау-влакна.

Кад неуропсихолог члановима породице прегледане особе саопшти дијагнозу и кад на питање "има ли лека за деменцију" одречно одмахне главом, настају шок и тишина. Од тог тренутка живот се за породицу мења. Оболели у много случајева не прихватају лекове који, руку на срце, и нису нарочито ефикасни, већ делују углавном као плацебо. Од 85. до 90. године због ње умире 36 одсто мушкараца и 20 одсто жена.

Седам степеница до пакла деменције

На вратима предворја Дантеовог пакла писало је: "Оставите сваку наду ви који улазите." Али у Дантеовом паклу до кога се спуштало спиралним путем од девет кругова, постојао је и улаз за чистилиште које је имало излаз у рај.

1. степеник - Ко је на њему, далеко је од старости:

Ко год је доброг здравља и води нормалан живот, на првом је имагинарном степенику. Међутим, нико не може бити сигуран да ће на њему остати до краја живота, јер како време тече вероватноћа силажења на други степеник све више расте.

2. степеник - Благи поремећаји мишљења:

На другом степенику су сви са почетним поремећајем меморије, као што је заборављање важних података или дуго тражење одговарајуће речи којима би се изразила мисао. Ово стање није увек упадљиво и на њега нико из породице не обраћа пажњу. Неки од споредних али важних података који одговарају другом степенику укључују:

- Заборављање имена познаника, назива предмета из покућства и свакоденевних речи коришћених у кући и ван куће;
- Заборављена и никад самостално пронађена места на којима су остављени предмети за свакодневну употребу, попут наочара.

3. степеник - Успорено мишљење:

Овај степеник води ка симптомима који су сасвим очигледни пријатељима и породици, иако немају велики утицај на свакодневни живот. Појављују се нови симптоми:

- Изразита заборавност и проблем са решавањем сложенијих проблема;
- Непрекидно постављање истих питања на које је већ добијен одговор;
- Смањена способност завршавања започетих послова;
- Недостатак концентрације и појава дезорганизације;
- Губљење оријентације у суседству и пута до куће.

4. степеник - Изражени пад способности мишљења:

Овај степеник у ствари означава праву деменцију, пре свега Алцхајмерову болест. Симптоми пада мисаоне способности су свима очигледни и породица инсистира на прегледу свог члана код лекара неуролога или психијатра. Знаци стајања на четвртом степенику:

- Повлачење из друштвеног живота;
- Лоше расположење;
- Губитак реакције на догађаје у околини;
- Велики проблеми у решавању рутинских задатака;
- Одбијање свега што се нуди у смислу лечења.

5. степеник - Озбиљан пад когнитивних способности:

На овом степенику оболелом је неопходна помоћ при облачењу и коришћењу купатила. Симптоми су:

- Конфузија и изразита заборавност;
- Потпуни губитак скорашње меморије;
- Заборављање имена особа које га окружују.

6. степеник - Тежак пад мисаоних способности:

Овај степеник води ка потпуној деменцији и најчешћи је у Алцхајмеровој болести. На овом степенику су нови симптоми:

- Проблем са спавањем;
- Опсесивно понашање, нпр. прање руку десетину пута на сат;
- Страх и узбуђење;
- Губитак способности препознавања чланова породице

7. степеник - Са њега се силази у пакао деменције
:

Несрећни човек савладан Алцхајмеровом деменцијом више није у стању да се креће нити да комуницира са било ким, не мења положај тела и најчешће губи способност говора. То није само дефинитивни растанак са стварношћу, већ за кратко време и са животом.

Како живети с деменцијом

Чување и неговање дементне особе гура породицу у хаос и зато јој је свака помоћ права благодет. Највећи број дементних живи код куће са својом децом и унуцима. Већина њих и део породице то и желе јер мисле да нема ничега горег од одласка у дом за старе.

Почетни стадијум деменције одликује се релативно благом клиничком сликом, јер су пацијенти разумни у обављању свакодневних послова, иако успорено. Уколико је у питању рана деменција, онда су оболели елиминисани из професионалног живота, што је додатни психолошки удар.

Прва и обично тачна дијагноза постављена је у неуропсихолошкој ординацији у којој се у сарадњи са члановима породице и оболелим покушава са прављењем стратегије за будући живот. У даљем току болести помоћ се очекује од надлежних служби и по правилу се добија, иако се дешава да оне нису довољно добро стручно профилисане.

Патронажно особље се често уместо болесника бави кућним пословима. Осим подршке у свакодневним стварима, дементном пацијенту потребно је редовно активирање мишићног система, што се изводи типским гимнастичким вежбама. У многим земљама Европске уније постоје специјализоване неуролошке клинике за обучавање чланова породице, пре свега техници опхођења са њиховим дементним и обично најстаријим чланом. То су углавном практичне али врло важне ствари као што су реакције на немир и агресивност болесника.

Свака помоћ у кућној нези је драгоцена иако изгледа прилично једноставна, јер кад један од брачних партнера брине о другом, брзо долази до границе телесне и духовне издржљивости. Поред свега, цео стан мора бити прилагођен пацијенту са узнапредовалом болешћу. Тушеви, каде, купање, кухиња, кревет и унутрашњост аутомобила прилагођавају се ради минимизације вероватноће повреда.

Двадесетчетворочасовни надзор неопходан је већ у средњетешким случајевима болести. Многима од њих потребна је помоћ у извођењу рутинских дневних активности. Током ноћи не могу бити остављени сами, јер им је потпуно измењен ритам дан-ноћ, а нагон за променом места на коме се налазе је повишен, што је опасно због пада и напуштања стана. Цене двадесетчетворочасовне неге, у приватној режији или у домовима за старе, у већини случајева врло су високе. У Београду, на пример, за двадесетчетворочасовни надзор у приватној режији очекује се око 1.200 евра месечно, што покрива све, осим лекова. 

Старење се не може зауставити а деменција може

Иако су заборавни сениори велика циљна група индустрије лекова, истраживање на пољу деменције каска за другим истраживањима попут, на пример, оних у кардиологији и онкологији.

У протеклих неколико деценија потрошено је много новца у развоју лека за Алцхајмерову болест, али је успех био ограничен. Чак и кад би био синтетизован прави лек, не би могао поправити оно што је болест већ учинила мозгу. Повратка на пређашње стање нема. Због тога је од 2007. жижа интересовања проширена и мало померена: данас се трага за биолошким маркерима који би на време показали да ли се болест насељава или се већ населила у мозгу и какве лекове произвести да би се обе ситуације могле ставити под конролу.

Упорност се показала корисном. Најзад смо, после 20 година, дочекали аdakunumab (маркетиншки означен као адухем), лек против Алцхајмерове болести који је произвела корпорација Biogen и 7. јуна од Америчке управе за храну и лекове добила дозволу за употребу у САД.

Дозвола је већ сутрадан у круговима америчких неуролога дочекана на нож, јер, како они тврде, лек адухем делује само на узроке болести, пре свега на протеин бета-амилоид, а не на саму болест. Сличног мишљења је и Европска медицинска комисија, из које је саопштено да адухем из истог разлога неће добити употребну дозволу. Судећи по реакцијама, лек сигурно није чудотворан, али податак да једна његова инфузија месечно утиче на разарајући механизам у мозгу који подстиче уништавање неурона, говори да је реч прекретници и да за лечење деменције долазе бољи дани.

Највећи број лекара који се баве неуролошким проблемима зна да нас, кад будемо врло стари и ако претходно не умремо од нечег другог, чека деменција - и уколико се не испостави да ће јој адухем стати на пут.

Живот нам говори да као што има људи са мање или са више истрошеним зглобовима и унутрашњим органима, има и оних са мање или више истрошеним мозгом, и да на овом свету ништа није вечно. Зато је о старењу корисно мислити као о непрекидном и неизбежном процесу који почиње још од зачећа. Најбоље што бисмо могли да учинимо јесте да прихватимо неизбежност старења. Неприхватање старости и нерационална борба с њом у супротности су са природним законом и показују неспособност разумевања важног аспекта наше егзистенције.