Физиологија и психологија бола: Како и зашто нас све боли štampaj

Иако сви знају шта је бол, сасвим је извесно да се не могу наћи две исте дефиниције, нити два иста описа овог феномена. Једноставно речено, то је непријатна врста осећања изазвана повредом или болешћу. Бол се не само осећа, већ се и доживљава, а за доживљај је потребна свест. Без свести бол не би постојао, већ би се свео на процес различитих електричних импулса и хемијских реакција који би се могли регистровати инструментима. Губитак свести због болова израз је божје милости јер човека спасава од патње. 

Негде крајем новембра 2004. године, цела Америка се бавила проблемом петогодишње Ешлин Блокер која је била миљеница, али и велика брига особља вртића у Петерсону, малом америчком граду близу Бостона. Ешлин је била лепо дете и није имала никаквих здрвствених проблема – осим потпуног одсуства осећаја бола.

Пошто се развијала неометано, родитељи нису приметили ништа што би је разликовало од остале деце. Тек када је у осмом месецу живота повредила око, доктор је открио посекотину која скоро раздвојила рожњачу од беоњаче. Оно што је одмах зачудило родитеље, али и лекара, било је индиферентно понашање детета док је доктор чистио и прегледао рожњачу која је најостељивији део људског тела. Свима је одједанпут постало јасно да дете не осећа никакав бол.

Родитељи у први мах нису схватили величину проблема, јер нису ни претпостављали шта ће се све одигравати у времену које је било испред њих и њихове кћери.

И заиста, проблем се појавио најпре са храном, пошто Ешлин нија могла да осети да ли је супа врела или не, а касније се видело да неосетљивост постоји за било какву повреду и да је, поред свега, изгубљена способност знојења – у медицинском језику – анхидроза. Тај веома редак поремећај настао је због дефекта на гену NTRK1 који доводи до недостатака нервних завршетака који информишу централни нервни систем о темепартури и о болу, без обзира да ли је механички или хемијски.

Ешлин је сада девојка, која је додуше имала много пута повреде са крвним подливима и неколико фрактура. Међутим, по свему другом не разликује се од вршњакиња, осим што свира кларинет.

За сада је у свету регистровано око 100 оваквих случајева, а жртве болести могу се препознати по много ожиљака насталих после опекотина или повреда. 

Стављaње руке у ватру

Неосетљивост за бол јесте изузетно ретка али је позната вековима. Добар пример за то је римски митски јунак Гај Муције Сцевола, који вероватно није имао влакна за пренос бола. Како каже легенда, када је 508. године пре н.е. свргнут последњи римски краљ Тарквиније Охоли и Рим проглашен републиком, етруски краљ Порсена поставио је опсаду Рима. Млади Гај Муције искрао се током ноћи кроз редове противника намеравајући да убије Порсену, међутим упао је у погрешан шатор и убио погрешног човека. Кад је ухваћен, краљ Порсена је наредио да се упали ватра и започне са мучењем, како би Муције одао планове одбране Рима.

На то, Муције је гурнуо своју десну руку у ватру, хладнокрвно посматрајући како гори у пламену и рекао: „Гледај како гори рука која је убила погрешног човека и види како је тело без вредности у поређењу са отаџбином.“

Задивљен необичним држањем заробљеника, краљ га је ослободио, а овај је, вративши се у Рим, добио име Сцевола – „леворуки“. Од тада, „стављање руке у ватру“ симболише бескрајну оданост и верност. 

Седиште душе и праг издржљивости

До скоро, идеја о перцепцији бола није се разликовала од идеје бола коју су имали средњовековни лекари. Прилично дуго времена, важило је правило да човек пати од физичког бола само онда кад се види рана на телу или постоји повреда у телу.

Заједничка премиса средњовековних лекара била је да болни стимулус надражује посебне пријемнике на периферији или унутрашњости тела, а од њих се надражај преноси живцима до кичмене мождине, а преко ње право до мозга, тј. до шишаркасте жлезде, где се очитава и дефинише. У њој је, наводно, седиште душе.

У суштини, цео систем, може се, у неку руку, упоредити и са преношењем порука са удаљених места до циља, преко телефонских жица или с повлачењем конопца на звонику (надражај) до појаве звука после покретамња звона (реакција). 

Бол је у јакој зависности и од културе и традиције. Довољно је провести неколико сати у некој амбуланти за ургентне интервенције, да би се видело како су велике реакције на бол. За неког је лако подношљив, док ће други изгубити свест, јер не толерише ни убод игле. Реч је о прагу издржљивости, тј. толеранцији бола. Можда се праг бола може сматрати неком врстом одлике по којој се разликују типови људи: једни који бол доживљавају врло тешко и после релативно слабих болних стимулуса, и други, који бол толеришу, не мењајући ни израз лица, што је, наравно, облик стоичког понашања.

Очигледно је да емоције имају важну улогу у обради бола. Наиме, емоционално стање у највећој мери одређује начин доживљавања бола. Најбољи пример су ситуације у неким вртстама спорта са много контакта, који могу бити јако болни и опасни по ткива која трпе ударе. Међутим, спортисти ретко реагују на повреде јер такмичарски мотиви знатно надмашују значај бола.

У суштини, постоји хијерархија вредности по којима мозак управља понашањем тела. Када напад непријатеља угрожава егистенцију онда се, по правилу, бол скоро не осећа, већ се све чини како би се спасила глава. Из хипофизе и из надбубрега креће права поплава стресних хормона којих први представљају важну карику у одбрамбеном механизму тела.

Да емоције засигурно играју битну улогу у процени јачине бола види се из класичне приче у књизи Мерење субјективне реакције, Хенрија К. Бичера из 1959. године. У њој се говори о групи војника са фронта код Анција, током aмеричке инвазије Италије у Другом светском рату, који су због тешких повреда удова евакуисани са бојног поља у фронтовску болницу.

Велики број рањеника који је преживео крваве борбе у Анцију, тврдио је током евакуације да не осећа никакав бол из рана и патрљака удова, нити је желео инјекције против болова. Били су срећни што су живи. 

Вратнице бола 

Нема тог човека који макар једанпут у животу није осетио бол, а огроман број људи пати од болова и живот им је назамислив без лекова, аналгетика, који су у великом броју случајева засновани на опијатима. Опијати су основа свих наркотика, а наркоза је стање привремено угасле свести. Болови у глави, леђима, у унутрашњости тела, мишићима или дуж нерава, који се спуштају дуж руку или ногу, или се простиру испод коже лица, буквално загочавају животе милиона људи.

У Србији се за аналгетике плаћа близу 1,5 милијарди евра сваке године. То је исто онолико колико се плаћа за све остале лекове. Од свега тога, скоро 90% одлази на аналгетике који се преписују само ради бола у леђима. Тешко је утврдити колико кошта дијагностика, а да се не помињу дознаке, одсуствовања с посла и трошкови раног пензионисања.

Из материјала Института за неурохирургију Клиничког центра Србије, може се видети да од укупног броја први пут прегледаних болесника током једне године, 50 одсто тражи помоћ због разних болова, од чега 30 до 40 одсто само због болова у леђима. Епидемиолошка истраживања бола у леђима трају деценијама и прилично јасно оцртавају неке карактеристике овог неизглед безначајног проблема. 

Природа је добро уравнотежила све телесне функције. Њима управља нервни систем који једним делом делује стимулативно подстичући телесне процесе и акције, док их својим другим делом кочи, дозвољавајући телесне активности само до одређене мере. Подстицање траје колико и кочење, а мања одступања од равнотеже лако се толеришу. Ова одступања оличавају темперамент људи.

Истраживачима је већ дуго јасно да механизам преноса и обраде болних стимулуса није једноставан и да је много сложенији него што се мислило кроз столећа.

Испоставило се да централни нервни систем мења актуелне осећаје који долазе са периферије тела и да један исти болни стимулус не изазива увек подједнако јак бол. Постало је очигледно да постоје механизми који утичу на јачину испољеног бола.

До кичмене мождине долазе два типа сензитивних влакана која преносе осећаје са периферије тела. Једном типу припадају врло танка влакна са врло танким омотачима сачињеним од масти којa живцима дају белу боју и називају се С-влакнима (од small – мали). Из oве групе влакана, један део преноси осећај тупог, дубоког и дифузног бола, док други део, назван А-делта влакнима, преноси оштар, јак, добро дефинисан и локализован бол. Знатно дебља, Л-влакна (од large – велики) преносе осећаје који стижу од „механорецептора“, смештених уз корене длачица по телу. То су фини механички осећаји додира, трења и вибрација. Кад Л-влакна преносе фине осећаје, знатно се смањује количина болних импулса преношених малим С-влакнима.

Године 1964, у Институту за истраживање мозга у Монтреалу у Канади, два неуролога, Роберт Мелзак и Патрик Вол, поставили су принципе контроле преношења бола од периферије до мозга. Из њихових истраживања, претежно експерименталних на мачкама, произашло је да кичмена мождина по прихватању импулса са неког дела тела, неке од њих пропушта нагоре, ка мозгу, као кроз вратнице или контролну рампу, а друге задржава или само делом пропушта. Вратнице су, у принципу, увек притворене, јер је мозгу неподношљив пријем свих информација о осећајима са периферије и дубине тела. Притвореност вратнинца бола обезбеђују ендорфини, тј. хемијске материје у мозгу које су по саставу мало разликују од морфина.

Експериментима је, такође, показано, прво на животињама а у новије време и на људима, да програмирана електрична стимулација одређених сегмента у мозгу, можданом стаблу и кичменој мождини, повећава концентрацију материја сличних морфијуму.

У Шкотској су 1975. године, по први пут идентификована хемијска својства ове материје. Одмах потом, изоловане су и хемијске подврсте са сличним особинама. Главни хормон који ствара осећање задовољства назван је енкефалином а комплетна група материја – ендорфинима. 

Кад дете падне и угрува се, мајка га прво пољуби а онда дланом у брзом ритму трља повређено место. На тај начин, стимулишу се механорецептори у корену длака, чији се импулси преносе само Л-влакнима. Истовремено, смањује се количина болних импулса пренетих С-влакнима, односно – ублажава се бол.

Суштина дејства данас врло популарних електричних стимулатора за смањење и укидање бола састоји се у производњи вибрација изнад болног региона, које се потом преносе према кичменој мождини и преко дебелих Л-влакана, затварају вратнице бола кроз које би прошли јаки болни сигнали ношени танким С-влакнима.

Теорија контроле проласка болних импулса кроз симболичке вратнице позната је као Gate Control Theory. 

Хронични бол

Стара је истина да све што предуго траје на крају дође главе. Ма како био јак, бол се заборавља ако је краткотрајан, за разлику од хроничног бола који траје данима, недељама, месецима и годинама, а некад и до краја живота.

Највећи део пацијената тражи помоћ од лекара који обично, нису довољно упућени у проблем. To није никакво чудо, будући да се врло мали број медицинара бави болом као ужим опредељењем.

Кад је реч о мигрени, на пример, обично се промени 10 ординација и исто толико лекара да би се добило лечење које помаже. Болесници са јаким боловима који не реагују на лекове проглашавају се често хистерицима, који својом уображеном болешћу оптерећују здравствени систем. Што је најгоре, недостају неопходни клинички и статистички подаци да би се спровела циљана истраживања, чиме би се помогло проналажењу најуспешније терапије, а и смислене здравствене политике.

Наше разумевање бола и његово прелажење у хроничан процес и дефинитивно хронично стање, у новије време се мења зато што су поред лекара општег смера у истраживања укључени и неуролози, а такође и анатоми, који су ту да објасне разлоге и начине простирања бола.

Сада се схватило да је хронични бол најкомплексније стање у коме се човек може наћи. То стање утиче на свест више него било шта друго. Бол је, бар тако изгледа новој експертској коалицији сачињеној од медицинара, физијатара, психолога, физиолога, анатома и свих осталих који се баве мозгом и нервним системом, много сложенији него што то произилази из старе идеје и модела о надражају и реакцији на надражај. Он је више од нервног сигнала који нас тера да тргнемо руку уназад када случајно додирнемо врелу плочу на штедњаку.

Хронични бол губи своју еволуциону функцију упозорења које чува човека и омогућава му преживљавање у природи. Он прати човека дању и ноћу, а у мозгу и у кичменој мождини оставља отисак као стопа у тек разливеном бетону, тако да траје и опстаје и поред тога што је разлог његовог настанка већ нестао! 

Сећање на бол

Иако сам по себи бол није болест већ jе симптом, и бол се може претворити у болест. Ко жели да га се отараси мора при руци имати много више него што су то таблете, капи или чепићи. Он мора елиминисати сећање на бол који је настао из неког разлога, мора избрисати трагове и отиске у мозгу и кичменој мождини који опстају због више пута поновљеног надражаја, то јест разлога за појаву бола.

Чак и кад не видите јасан разлог, бол је реалан. И заиста, глупо је неког оптужити да је уобразио или измислио бол. Животни услови одређују како и колико ће се бол интензивно осећати. Стара дихотомија – душа и тело, данас је превазиђена: у мозгу се обрађују физички и душевни болови у идентичним структурама.

Није никаква новост да човек може умрети због свог сломљеног срца. Због тога је хронични бол тешко лечити јер је разнородан и индивидуалан као што је и људско искуство.

Као свако опажање и бол је резултат комуникације. Нервне ћелије у мозгу и поједине мождане зоне међусобно комуницирају, размењујући хемијске материје које се називају неуротрансмитерима. Између тих можданих зона и нервних ћелија постоји повратна веза којом се спречава претерана надражљивост. У суштини, постоји скала важности и хијерархија по којој мозак управља понашањем тела. 

Средином 14. столећа кроз Европу су путовали религиозни мученици, било их је на хиљаде, који су себе бичевали до крви – једанпут ноћу, а два пута дању. Њихови најважнији следбеници, били су прво Катарина од Сијене, касније Света Катарина, и средином 16. столећа Игњацио Лојола који је основао ред језуита. Дуго времена бичевање је било уобичајено и у манастирским ћелијама, док је данас изузетак. 

Маркиз де Сад претворио је бичевање и мучење у инструмент сексуалне похоте. „Господарице моја, уживаш ли и даље бичујући?“, писао је у свом роману Жилијет. Стари добри маркиз тврдио је: „Осећај бола буди дух, а у полним органима производи изузетну врелину“.

Задовољство или бол? Две стране истог новчића. 

Да ли све иде из главе

Последња станица до које влакна, носачи бола, долазе пре него што он бива регистрован у свести, јесу структуре у централном делу мозга, из којих, затим, иду директна влакна до мождане коре. Порука која је стигла са периферије, у мозгу се преводи у свесни осећај. Опште стање свести и духа, у случају болести, укључује жељу за опоравком, очекивања, страх и способност концентрације свести и на нешто друго осим бола.

Људски дух, у ствари, располаже читавим арсеналом којим се бори против бола и, по правилу, успева да га сведе на подношљиву меру, или га, пак, претвори у неподношљив доживљај. Све зависи од личности.

Хронични бол сличан је алармном звону које наставља да звони иако су разлози бола и оштећења одавно нестали.

Истраживачи су у међувремену установили да се више можданих региона истовремено активира кад се појаве болни надражаји. Та чињеница говори да у мозгу не постоји само један центар за бол. У њему постоји нека врста склопке која осећај бола доводи у везу са сећањем на околности под којима је он некад раније настао.

Једна формација прстенастог облика која се налази у централном делу мозга обухватајући његова једра носи име „лимбички систем“. Овај систем памти и не заборавља какав је осећај убода, удара или притиска, али и да ли је неки од тих осећаја пријатан или непријатан.

Исто тако и кичмена мождина памти све што се одигравало у прошлости и због тога учествује у доношењу одлуке да ли ће се неки надражај која долази са периферије пропустити кроз вратнице да би доспео до мозга.

Нервни завршеци на периферији тела који су посредници у преношењу бола реагују на различите начине и распознају да ли је надражај туп, оштар, да ли пулсира, да ли је као бушење сврдлом, сечење ножем или пече.

Кад је реч о малој деци, обично се после неког озбиљног надражаја у било ком делу тела бол осећа у стомаку. Тек од треће године деца схватају на ком делу тела се одиграо болни надражај.

Бол уме да иде странпутицом. На пример, током проблема с циркулацијом у коронарним артеријама срца, многи болесници не осећају бол у пределу срца, већ у левом рамену и руци.

Некад се дешава да и узимање лекова изазива бол, поготово кад је гутање пилула неконтролисано и кад је дуже од десет дана. Тако настаје, такозвана „главобоља индукована медикаментима“.

За сваки бол важи правило по коме његово дуго трајање може довести до депресије и страха који постају његови стални пратиоци. Због тога је хронични бол нешто најгоре што постоји јер се провлачи кроз цео живот и мења личност.

Механизам хроничног бола

Човек себи мора направити механичку представу да би схватио појаву хроничног бола, који постаје стални животни пратилац. Кад су људи здрави, кроз кичмену мождину се према мозгу преносе само добро профилтрирани надражаји, јер за оне који делују на тело током дана мозак, једноставно, нема капацитете. Због тога се они и не пропуштају, већ се задржавају у кичменој мождини.

 Али, уколико болни надражај непрекидно делује мења се кичмена мождина због тога што продужеци на нервним ћелијама постају још дужи под дејством нарочитих протеина који се називају факторима нервног раста. Међусобни спојеви суседних неурона – синапсе – постају активни.

Нови нервни продужеци спајају се једни с другим и формирају путање којим се надражај преноси према мозгу. Механизми који су овакве надражаје раније блокирали постају недовољни. У кичменој мождини – у делу где се примају надражаји с периферије, ствара се нова мрежа нервних завршетака, која у суштини представља памћење надражаја.

То је кључ. Кад неко постане преосетљив на неки надражај, он онда реагује болом, чак и онда кад је надражај слаб, као што су хладноћа, притисак или чак после дуготрајне употребе компјутерског миша. Сваком ће одмах пасти на памет астма. Само преосетељиви на полен добијају напад и то, по правилу, сваке године у исто време.

Постоје многобројни узроци који утичу на осећај интензитета болних надражаја и на начин како ће они бити забележени у кичменој мождини и у мозгу. Обичан стрес, страх, или узбуђење појачава доживљај бола. Новорођенчад која су изложена болним надражајима под великим су ризиком формирања читавих области у којима се меморише бол. 

Пажња, саосећање и бол

Особа са хроничним болом у стању је да увелича своје осећаје који су последица различитих облика сензорних надражаја, тако што своју пажњу усмерава на њих.

С друге стране, позната је и способност минимизирања важности спољашњег надражаја, што се обично постиже усмеравањем пажње на нешто друго.

Болесници са хроничним болом често тврде да током посете својих добрих пријатеља доживљавају препород, јер бол потпуно нестаје. Онај који се жали на бол разликује се од осталих које ништа не боли, али уколико на томе инсистира, онда је у центру пажње.

То све подсећа на борбу за социјални статус и избављање из анонимности и безначајности.

Психолози твде да су хронични паћеници у сталној потреби за љубављу и разумевањем. Они с времена на време држе длан на леђима, показујући свима да је то место које боли. Наравно, длан не доприноси смањењу бола, али представља поруку: „Ја сам тај коме је потребна помоћ и разумевање.“ Уосталом, део традиције и културе хришћанског света, а и других конфесија, јесте саосећање. 

Међутим, поред љубави према ближњем, данашња култура држи да је суштина живота лични успех. На пиједесталу су они који су успели у животу без туђе помоћи. Култ потпуне независности је неостварљив за оне особе који се заиста осећају болесним и живе у хроничном болу, јер зависе од других.

Због те познате чињенице, многима је „болест“ стил живота, који омогућава коришћење помоћи са стране, а да се при томе губи осећај кривице, јер је бол извињење за одступање од култа индивидуалности и животног успеха.

Слика коју имамо о болесницима са вишедеценијским хроничним и неизлечивим болом у леђима среће се, најчешће, код особа са животом препуним емониционалних проблема, које нису способне да их реше, а које, истовремено, поричу.

Хронични бенигни бол у леђима је у много чему сличан мигрени, која је проузрокована, многи кажу – ничим. Међутим, нико не може порицати бол на који се неко жали, а још га мање може измерити.

Правило старо колико и медицина гласи: „Лечи се човек, а не симптоми.“ 

Како с болом изаћи на крај

Да би се отарасили бола људи су прибегавали различитим покушајима. Чувена мумија Еци, пронађена 1991. године у глечерима Алпа, на граници Италије и Аустрије, остаци су човека који је живео око 3.300 године пре нове ере. Мумија на кожи има убоде за које се претпоставља да потичу од неке ране форме акупунктуре.

Стари Грци и Римљани често су посезали за опијумом и соком од коре врбе, који у себи садржи делотворну супстанцу, ацетилсалицилну киселину, која се данас користи за производњу свих форми аспирина. Поред ибупрофена или диклофенака ацетилсалицилна киселина припада једној од две велике групе аналгетика. У првој групи су „нестероидни антифлогистици“ који делују против главобоље и запаљења зглобова, познатог као реума. Другу групу чине морфијум и сви „опиоиди“ који су му хемијски сродни.

Данашња, нова слика бола довела је до синтезе нове генерације супстанци које делују против бола али само привремено. Специјалисти често преписују антидепресиве и лекове против епилепсије како би се ублажио бол и постизали успех иако су ти лекови намењени лечењу функционалних поремећаја у мозгу.

Најважније питање које себи поставља болесник гласи: Код ког је лекара најбоље отићи? Етичке комисије свих лекарских комора у свету обавезале су лекаре на помоћ свим онима који осећају бол, јер на тај начин узимају у заштиту и људско достојанство. Ипак оно што лекари најмање знају и за шта су најмање обучени јесте управо бол. 

Онај ко се у својим мислима ослобађа болне стварности и уз помоћ терапеута успева да савлада вештине које га одвајају од садашњости, успева да се избави и од свог бола. Уколико се навикне да, кад год осети најаву доласка бола, себе сместа пребаци на неку плажу, решио је макар део проблема, јер хронични бол ретко кад нестаје потпуно. Ако никако другачије, с болом треба живети у коегзистенцији.