Епидемија гојазности и њен крај: Утицај нутрициониста, хирурга и фармацеута на смањење индекса телесне масе štampaj

Проблем гојазности иза себе нема дугу историју. Њена садашња епидемија, која већ поприма размере пандемије, настала је у индустријским друштвима и очигледан је резултат интеракције биологије и културе људи, која се у еволуцији непрекидно одвија. Као и сви сисари и примати, људи имају капацитет за стварање резерви масти у телу, кад год им прилике дозволе. Али, током много милиона година еволуције, таквих прилика је било мало. Много чешће наши рани преци били су суочени с недостатком хране, која се могла обезбедити само великим трудом и великом потрошњом енергије онога ко за њом трага. У тандему са енцефализацијом (контрола можданог кортекса над свим рефлексним и већим делом свесних функција), људи су развили сложен и комплексан генетички и физиолошки систем да би се заштитили од гладовања и да би створили и сачували енергетску резерву у виду масти.

Први припадници рода homo појавили су се на пространствима травнате афричке саване на којимa су током палеолита (2.600.000-10.000 г.п.н.е) од јутра до мрака трагали за храном које никада није било довољно. Очигледан је диспартитет еволуције тела људи током стотина хиљада година и начина исхране који је радикално измењен тек од 18. века, а нарочито у последњих педесет година, у којима су те промене дошле до врхунца. У суштини, данас је на делу највећи, чак гигантски експеримент о индустријској храни и људима који је једу у реалном времену. Тело људи је по микроскопској и макроскопској структури исто као у палеолиту. Гени су такође исти, и још увек нас програмирају као што су некад програмирали нашег пећинског претка.

У последњим столећима, индустријализација је омогућила приступ великим количинама висококалоричне хране и њен јефтин транспорт. У садашњем времену релативно лако се долази до хране, јер је има на безброј места где живе људи. Постала је прави мамац и ризик за гојазност, нарочито код оних људи који у свом геному имају ретке гене за конзервацију масти у телу, за које неки истраживачи тврде да су их у свом геному имали и наши рани преци.

Унутрашња машинерија за прераду и искоришћавање хране није ухватила корак са промењеним начином исхране. Уколико све то погледамо мало другачије, видимо да се 10.000 генерација (једна генерација је 25 година) бавило скупљањем плодова и ловом, 500 генерација зависило је од агрикултуре, а само две генерације су дочекале да живе на индустријски припремљеној храни. Цена је висока. То су болести цивилизације

Обиље хране као здравствени проблем 

Гојазност је вековима сматрана знаком личног просперитета, углавном богатих и успешних људи, који се нису бавили физичким пословима, док је у новије време постала озбиљан здравствени проблем. Парадоксално је да највећи део светске популације живи у земљама где гојазни чешће умиру од оних који су гладни. Оно што је најгоре и што се одавно зна, јесте да вишак килограма показује тенденцију повећања опасности од срчаних обољења, можданог удара, дијабетеса, канцера, болести жучне кесе и каменчића у жучи, затим разних врста карцинома, гихта, остеоартритиса, астме и изненадних прекида дисања у сну. 

Од 1970. године пораст броја гојазних је сталан, пре свега у САД и Европи, али и у и другим земљама које су прешле на „западни“ начин исхране. Зашто се такав тренд не мења није сасвим јасно, осим да храна има у томе великог удела. Данас је мeђу одраслима у САД и у Европи сваки пети становник превише тежак, а сваки трећи гојазан. Слична ситуација, као по обрасцу, виђа се и у другим земљама са ниским или осредњим животним стандардом. По скорашњим подацима Светске здравствене организације, у свету је 13 одсто људи гојазно, што је три пута више него 1975. године. 

Тачан разлог овог тренда још увек је предмет дебате, али већина нутрициониста се слаже да можда треба више учинити на промени начина исхране чије су последице забрињавајуће. Тело с мало масти предуслов је дугог живота, а то се, уколико га већ генетика није подарила, постиже начином исхране и с било каквим физичким активностима које би елиминисале вишак од неопходних 2.000 калорија. Ко проводи цео дан радећи за писаћим столом троши између 1.400 и 1.600 калорија, чиме обезбеђује енергију за видљиве и невидљиве телесне потребе, које у мировању нису нарочито велике (невидљиве активности су, на пример, замена ћелија које облажу усну дупљу или оних у цревима које се троше приликом транспорта хране).

Неко ће рећи да су модерни људи размажени и да живе у општој хипокризији, правећи се да јесу оно што нису и верујући у оно што није за веровање. То што тело депонује у себе маст укорењена је, несвесна и врло адаптивна склоност. Лекари могу да се не слажу о узроцима гојазности, али се слажу о њеним последицама које су алармантне. Било је више иницијатива да би се успорио раст броја гојазних и немилосрдних последица гојазности, почев од опорезивања нездравих пића и нездраве хране, познате као „џанк фуд“, забрана њиховог оглашавања, па до поука о храни у школама и медијима. Ништа од тога није дало значајне резултате.

Због великог утицаја медија и сталног пропагирања здравог живота, могло би се помислити да се већина људи данас труди да постaне витка. Али, стварност је другачија. Потрошња масти од 1980. до данас пала је само за два одсто, а сви подаци говоре да је једна трећина популације гојазна, при чему је гојазност дефинисана као 20 одсто више од прихваћеног стандарда телесне масе. Очигледно је да урбани свет непрекидно добија на тежини, упркос свим дијететским препорукама које су, у ствари, прави списак забрана.

Први и основни разлог што је у скоро свакој земљи на свету просечна маса тела људи у порасту је то што се данас једе много више него што се јело раније. Обиље хране и њена релативно ниска цена допринели су повећању дневног калоријског уноса. По подацима Светске здравствене организације, дневни калоријски унос 1960. године био је око 3.000 калорија, двадесет година касније око 3.400 калорија, после 2010. године око 3.600 калорија, а у новије време 3.800 калорија.

Други разлог нагомилавања масти у телу је лоша храна у којој је превише масти, шећера и соли. Пажња се последњих двадесет година померила према штетном дејству индустријски произведенe хране за коју нутриционисти мисле да је главни проузроковач гојазности, и стога инсистирају на храни спремљеној у кућној кухињи. Храна са много калорија које остају непотрошене доводи до губитка струка и до набреклих стомака, сличних онима који се виђају на пивским фестивалима.

Трећи, такође важан разлог гојазности је мањак кретања и разноразних физичких активности. У целом свету преко 30 одсто младог света гледа телевизију или је на друштвеним мрежама скоро 6 сати дневно. Данас се начин живота променио, а те промене виде се по габаритима тела, а некад и на здравственим картонима

Колика је нормална тежина тела  

Телесну масу жене формирају кости (12 одсто) мишићи (35 одсто) и маст (27 одсто). Остало су кожа, тетиве, унутрашњи органи, крв и везивно ткиво. У мушком телу има 5-10 одсто више мишића, а масти до 15 одсто мање него у женском. У тежини тела жене и мушкарца вода учествује са 70 одсто. 

Али шта је данас нормална, а шта претерана тежина? Да би се добио одговор, у помоћ се позива индекс телесне масе (ИТМ) добијен деобом килограма са квадратом висине. У суштини, ИТМ је мера количине телесне масти по квадратном метру површине тела, а примењује се подједнако и за децу и за одрасле. На пример, уколико сте тешки 90 kg а високи 1,80 m, ваш ИТМ биће 27,8 kg/m². Рачуница је једноставна (90:1,80²=90:3,24= 27,8).  

Идеални ИТМ је 18,5-25, за претерану тежину ИТМ је 25-30, а за гојазност је ИТМ 30-40. У свим земљама са добро организованом медицинском превентивом препоручује се поштовање границе која раздваја нормалну од ненормалне тежине, а то је ИТМ који износи 25.

Још прецизнији показатељ гојазности је однос обима струка и обима кукова (С/К). Уколико је С/К за жене 0,7, а за мушкарце 0,9, онда је у корелацији са добрим здрављем и плодношћу. Жене са С/К 0,7 имају оптималну количину естрогена и не пате од дијабетеса типа 2, срчаних болести и рака јајника. Мушкарци са односoм струка и кукова 0,9 знатно ређе оболевају од рака простате и карцинома тестиса .

Индекс телесне масе објашњава само део приче о претераној тежини јер не говори о дистрибуцији масних наслага у телу, јер места на којима се маст депонује испољавају различите утицаје на здравље. Здраве особе са много масних наслага око стомака, што значи да им је струк проширен заједно са грудима, у далеко су већој опасности од дијабетеса типа 2 и од повећања концентрације масти у крви.

И једно и друго повећава опасност од срчаних болести. Није потпуно јасно због чега је тако, али се претпоставља да особе које имају велике наслаге масти на месту где је некада био струк, показују склоност депоновања масти у органима. У једној студији која је направљена у САД, показано је да обим струка мушкараца у САД није био ни приближно исти 1960. и 2020. године. У последњих 20 година струк мушкараца порастао је за 6,9 cm а жена за 6,2 cm, што одговара трима рупицама ма каишу за панталоне.

Нутриционисти и хирурзи  

Данас се више размишља о храни коју уносимо, а мање о храни која треба да се искључи из јеловника, јер је очигледна тенденција појаве гојазности неусклађене с растом индекса телесне масе. Рекло би се да је то повољно, али није. У суштини, нагомилавање масти у телу без повећања телесне масе говори о губитку масе неког другог ткива, а то ткиво су мишићи. Мишићи су гушћи и тежи од масти, тако да њихов губитак колико-толико одржава телесну масу на прихватљивим вредностима, упркос гојазности.

Нема сумње да смањење телесне тежине и одржавање нормалног индекса телесне масе смањује ризик од болести, али проблем је што још увек не знамо који је најбољи начин да се тежина тела доведе на ИТМ oд 25 kg/m² и да се гојазност елиминише. То није једноставно. Узмимо физичке вежбе: иако би се рекло да су било какве физичке активности од помоћи, многе студије показују да оне не доводе нужно до смањења тежине тела, можда зато што је прилично тешко достићи потребан ниво физичког оптерећења да би се сагорела довољна количина масти.

Суочени с том чињеницом, нутриционисти мисле да добро планирана исхрана може бити право решење. Али, онда се поставља питање дијете. Одговор је далеко од једноставног. Често се цитира тест ефикасности хране двају група од по 300 претерено гојазних особа: једна група јела је храну са минималном количином масти, а друга са минималном количином шећера; после две године, у обе групе губитак тежине био је у просеку 5,5 килограма. Покушаји са прописаним дијетама изгледају лаки на почетку, али како време пролази, све је теже хранити се на тај начин. Студије су показале да већина људи која смањује телесну масу специјалним дијетама, већ после годину-две по завршетку дијета, почиње са враћањем на своју почетну тежину.

Када се шездесетих година прошлог века видело да поред свега предузетог претерана телесна маса и гојазност опстају, проблем је решаван баријатријском хирургијом (гр. барос - тежина). Првобитно је, 1954. године, рађен јуноилеални бајпас, тј. елиминација средишњег дела танког црева дугачког 6 метара, чиме се убрзава транзит варене хране и тако спречава упијање њених хранљивих састојака.

У годинама које су долазиле развијено је више бољих техничких поступака у баријатријској хирургији, од којих је најрадикалнији био тзв. желудачни бајпас, који је 1966. године промовисао Едвард Масон (1920-2020), отац модерне баријатријске хирургије. Кандидати за операцију су гојазни, чији је ИТМ 30 kg/m² и више. Желудачним бајпасом, неприкосновеним поступком читавих десет година, отклањало се три четвртине желуца. Данас се операције раде углавном лапараскопски, без отварања трбуха. У САД, које имају највећи број гојазних на свету, баријатријски се оперише око 250.000 људи годишње, док је у Европи оперисаних два и по пута више.

Након операције постиже се губитак тежине од 30 до 40 одсто, у болници се остаје неколико дана, а смртност је мања од 0,2 одсто. У даљем животу, оперисани и да хоће не могу да једу онолико колико би хтели. Али да ништа није савршено показале су студије о последицама баријатријске хирургије: тачно је да после операције настаје значајан губитак телесне тежине и неутрализација дијабетеса тип 2 који одлази у ремисију, али показало се и да најмање 10 одсто оперисаних своју велику потребу за храном надокнађују конзумирањем алкохола. 

Лекови на бази семаглутида

Недавно синтетизановани лекови на бази семаглутида, вештачког хормона, не само да успешно лече шећерну болест одраслих (дијабетес мелитус тип 2), чему су били првобитно намењени, већ лако смањују телесну масу 15 до 20 одсто годишње, што није мало.

За семаглутид до пре годину и по дана нико није чуо, а синтетизован је још 2014. године у данској фармацеутској компанији „Ново Нордиск“. Иако је вештачка творевина настала у фабричкој лабораторији, семаглутид је 95 одсто сличан природном метаболичком хормону знаном као ГСЛ-1 (глукагону сличан пептид), који се ствара и излучује у горњем делу танког црева заједно са групом сличних хормона у танком цреву, познатих као инкретини.

ГСЛ-1, заједно са осталим инкретинима, помаже варењу хране тако што делује као окидач механизму за лучење инсулина из бета ћелија панкреаса, који смањују концентрацију шећера у крви, а истовремено смирује глукагон, такође хормон, који непрекидно омета инсулин. Дијабетес тип 2 je болест типична за одрасле, а настаје јер инкретини не извлаче довољно инсулина из панкреаса како би се избегло гомилање шећеру у телу, уместо да се претвoри у енергију.

Компанија „Ново Нордиск“ решила је проблем тако што је од синтетизованог семаглутида направила лек „Оземпик“, данас суверен лек за дуготрајно лечење дијабетеса тип 2 у већини земаља света. У Србији се преписује на терет Републичког фонда за здравствено осигурање. Током пет година лечења великог броја оболелих од дијабетеса широм света помоћу „Оземпика“ и њему сличног „Рибелсуса“ (Rybelsus), запажена је равнодушност оболелих према храни, јер нису осећали глад. Све време лечења постепено су губили телесну масу у просеку 15 килограма годишње.

У компанији „Ново Нордиск“ схватили су да је до тога дошло због семаглутида од којег су направљени њихови лeкови против дијабетеса тип 2. Некоме је у „Ново Нордиску“ синуло у глави: Еурека! Дали су се на посао, повећали су недељну дозу „Оземпика“ и већ 3. јуна 2021. године појавио се нови бренд семаглутида под називом „Вигови“ (Wegowy), намењен искључиво смањењу претерене телесне масе, тј. мршављењу младих и старих. Почетком 2023. године, из „Ново Нордиска“ стигао је нови бренд „Монџеро“ (Mounjaro), који гојазнима смањује телесну масу, у просеку 21 одсто годишње.

„Вигови“ је био весник нове генерације лекова, јер се знало да је компанија „Ново Нордиск“ планирала тестирање неког лека на бази семиглутида у једној групи шестогодишње деце са знацима гојазности. Доктор Данијел Вегхубер (Daniael Weghuber), професор педијатрије на Медицинском универзитету „Парацелзус“ у Салцбургу, пише у овогодишњем јунском броју часописа New Scientist: „Гојазност почиње врло рано, јер подаци говоре да 80 одсто оних који с гојазношћу живе у адолесценцији, с њом су живели и пре него што су пошли у школу. Она се протеже од детињства до адолесценције и даље“.  

Како се дошло до нових лекова?  

Људи са дијабетесом тип 2 имају тенденцију смањене продукције природног гастричног хормона ГЛП-1 и осталих инкретина, што доводи до превелике количине шећера у крви. Инјекцијом семаглутина у форми бренда „Оземпик“, шећер у крви своди се на нормалу и успорава се пражњење желуца и транзит варене хране кроз танко црево. Све време се шаљу нервни сигнали до хипоталамуса који је контролни центар у мозгу за све хормоне који су активни у телу и крви. У мозгу се смањује осећај глади, што у свести гојазних значи губитак апетита.

Клиничком опсервацијом 2.000 гојазних људи, који су добијали недељно једну поткожну инјекцију од 2,4 mg „Виговија“, што је два пута више него сто се даје у току процеса лечења дијабетеса тип 2, установљено је да су губили, у просеку, 15% телесне масе. Шта доноси такав губитак? Неко ко је врло гојазан, овим губитком сигурно неће постићи виткост, али уколико почне са лечењем док је на прагу гојазности, а тај праг је ИТМ 30, онда ће му „Вигови“ после годину дана смањити ИТМ на 25,5 што је за длаку више од категорије здравих, коју дефинише ИТМ од 25. Такав успех показује да је овај третман у рангу баријатријске хирургије и да је питање времена када ће је учинити непотребном.

Експерти су врло импресионирани оним што се постиже семаглутидом и његовим дериватима, тако да га је Америчка управа за храну и лекове 2021. године одобрила као супстанцу за редукцију телесне тежине, што се први пут десило од 2014. године. Слично одобрење за употребу у Европској унији дала је Европска медицинска агенција.

Правило је да се „Вигови“ и „Монџеро“ употребљавају искључиво за смањење телесне масе уколико је ИТМ 30 kg/m², тј. у зони гојазности, а када је вишак телесне масе раније довео до повишеног крвног притиска и високих вредности холестерола, онда се лек примењује кад је ИТМ 27 kg/m², тј. у зони претерене тежине, али не у зони гојазности. Исти лекови и дозе примењују за смањење телесне масе адолесцената од дванаесте године па надаље.

Помама за брендовима насталим од семаглутида не јењава у свету, јер је схваћено да ништа није тако важно као тело без вишка масти. Сензационални семаглутид, тј. његови деривати, на 129. су месту најчешће преписаних лекова у свету. Уз семаглутид се препоручују промене навика у исхрани и физичка активност. Доза сваког од деривата семаглутида за адолесценте и одрасле је 2,4 mg убризганих плитко поткожно, једанпут недељно. Пре него што се достигне права доза, почиње се са постепеним дозирањем. Претпоставља се да ће ускоро бити лансиране таблетиране форме деривата семаглутида. 

Током клиничких провера лекова, нежељених ефеката је било у 45 одсто случајева, што јесте много, али доктори су оне најчешће (повраћање, бол у стомаку, вртоглавица, замор) успевали да ублаже и укину пажљивим дозирањем, тако да их је само три одсто отпало из програма. Због сувише кратког времена употребе лекова на бази семаглутида, још нема података о њиховим дуготрајним ефектима. 

У сваком случају, нова класа лекова на бази семаглутида превазишла је очекивања. Судећи по њој, могло би се рећи да је на видику крај епидемије гојазности, односно да ће гојазност најзад бити дефинитивно избрисана са листе хроничних и по здравље опасних болести. У сваком случају, дошло је до прекретнице на коју се чекало деценијама.